Przemysław Mackojc
Wdrożenie leczenia niepłodności u mężczyzn polega w pierwszej kolejności na wykluczeniu czynników i chorób, których skutkiem jest oligospermia lub kiepska jakość plemników w nasieniu (w przypadku istnienia stanów chorobowych potwierdzonych odpowiednimi badaniami wdraża się odnośne leczenie – farmakoterapię, leczenie hormonalne, ewentualnie zabiegi chirurgicznie, chory często otrzymuje również zalecenia dotyczące zmiany stylu życia i diety). W tym celu trzeba udać się do lekarzy zajmujących się męską niepłodnością – androloga (specjalisty od schorzeń męskiego układu rozrodczego) lub urologa (znawcy chorób układu moczowo-płciowego).
Leczenie hormonalne
U większości panów problem niepłodności wiąże się z konkretnymi zaburzeniami hormonalnymi. Wśród podstawowych badań hormonalnych przy diagnozowaniu męskiej płodności jest:
- poziom testosteronu całkowitego i testosteronu wolnego (krew do pobrania pomiędzy 7 a 9 rano, pacjent na czczo i z kilkudniową abstynencją seksualną);
- poziom hormonów gonadotropowych: FSH, LH, prolaktyny;
- poziom estradiolu;
- TSH i FT4.
Pomocne w celu dowodzenia przyczyn niepłodności będzie także badanie poziomu SHBG (globulina wiążąca hormony płciowe).
Leczenie hormonalne może być terapią samodzielną, która doprowadzi do satysfakcjonującego rezultatu, ale często towarzyszy jako uzupełnienie do nowoczesnych metod tzw. wspomaganego rozrodu.
Procedury w celu stymulacji spermatogenezy obejmują przede wszystkim podawanie gonadotropin (choć to dość trudne i stosunkowo drogie leczenie). Innym sposobem jest zastosowanie leków stymulujących wydzielanie gonadotropin (np. klomifen), co jest wygodną i stosunkowo tanią metodą, ale niezalecaną jako długotrwała terapia. Można również podawać androgeny w niewielkich dawkach, gdyż mają one zdolność tłumienia wydzielania gonadotropin przez przysadkę. Te sposoby działają przede wszystkim u mężczyzn, którzy mają prawidłowy, ale minimalnie mieszczący się w normach poziom testosteronu czy gonadotropin (FSH i LH).
Jeśli inne przyczyny niepłodności zostały wykluczone, a stan niemożności naturalnego poczęcia dziecka się utrzymuje trzeba wykonać podstawowy test – badanie nasienia.
Mężczyzna, który przygotowuje się do badania powinien zachować od 3 do 5 dni wstrzemięźliwości seksualnej, nie pić alkoholu, być zdrowym (wykluczone jest przeprowadzanie badania u zainfekowanego pacjenta z gorączką), a także dostarczyć prawidłową próbkę (pierwszy pełny ejakulat). Test nasienia ukazuje jego parametry: czas upłynnienia, objętość, lepkość, pH, procent żywych i ruchliwych plemników, ich liczbę w jednym mililitrze nasienia oraz ogólną liczbę plemników w ejakulacie. Dodatkowo, wykonuje się również badanie morfologii plemników w celu sprawdzenia, czy gamety są dobrze zbudowane i czy mogą posiadać jakiekolwiek defekty. Wszystkie te czynniki określają ich przydatność i zdolność do zapłodnienia. Jeśli wszystkie właściwości mieszczą się w normie, a poczęcie dziecka nadal nie następuje lub w badaniach podstawowych wyszły jakiekolwiek odchylenia od prawidłowych wysokości, wtedy zleca się poszerzoną diagnostykę w postaci badania HOS (pomiaru integralności błon plemników) i SCSA, które informuje o poziomie fragmentacji DNA gamet. Do badań specjalistycznych należą również testy poziomu wolnych rodników tlenowych (ROS) w plemnikach, badanie ekspresji receptora mannozowego na plemnikach, badania genetyczne (ocena wad genetycznych plemników), testy funkcjonalne plemników – test wiązania plemnika z osłonką przejrzystą, badanie zdolności plemników do samoistnej i stymulowanej reakcji akrosomalnej.
Dopiero wtedy, gdy te parametry pozostają w normie doradza się ciągłe starania o ciążę drogą naturalną i/lub (jeśli nie została wcześniej wdrożona) diagnostykę i leczenie kobiety. Gdy wyniki wykazują nieprawidłowości w parametrach trzeba podjąć leczenie mężczyzny.
Inseminacja
W przypadku mężczyzn, których plemniki pozostają w normach diagnostycznych, ale są „leniwe”, albo jedynym problemem jest napotykają na drodze zapłodnienia jest bariera gęstego śluzu szyjkowego dość skutecznym, mało inwazyjnym i niedrogim rozwiązaniem będzie inseminacja (IUI), czyli wprowadzenie plemników (za pomocą strzykawki i specjalnego cewnika) bezpośrednio do dróg rodnych, z ominięciem przeszkód mechanicznych.
Próbkę nasienia przygotowuje się w taki sposób, aby wydzielić i stosować do inseminacji większość plemników wykazujących aktywny ruch. Gamety są następnie umieszczane bezpośrednio w szyjce macicy (zapłodnienie wewnątrzszyjkowe – ICI) lub macicy (zapłodnienie wewnątrzmaciczne – IUI). Owulacja jest kontrolowana i stymulowana przez hormony związane z płodnością (HCG i progesteron), którą sztucznie doprowadza się do stanu „nadowulacji”.
W Polsce cena inseminacji waha się od 700 do 1300 zł za jedną próbę zapłodnienia i nie jest refundowana przez NFZ.
W Wielkiej Brytanii IUI można uzyskać zarówno prywatnie (koszty pojedynczego zabiegu w granicach 500 do tysiąca funtów), jak i korzystając z refundacji NHS. W drugim przypadku mogą wystąpić pewne trudności z uzyskaniem dostępu do tej metody.
Narodowy Instytut Zdrowia i Opieki Medycznej (NICE) zaleca maksymalnie sześć cykli leczenia IUI przez NHS jeśli:
- zapłodnienie nie jest możliwe naturalną drogą (wytrysk w pochwie) z różnych przyczyn – niepełnosprawności, psychoseksualnego problemu, kiepskiej jakości spermy
- jeden z partnerów jest nosicielem choroby, która wyklucza seks bez mechanicznej bariery w postaci prezerwatywy (HIV/AIDS, choroby weneryczne)
- o ciążę starają się pary lesbijskie
Jeżeli sześć cykli IUI nie da rezultatu w postaci ciąży można uzyskać możliwość poddania się kolejnym sześciu cyklom przed ostateczną decyzją funduszu o refundacji zapłodnienia in vitro (IVF).
Wcześniej leczenie IUI na NHS było dostępne niemal „od ręki” parom z łagodnymi i umiarkowanymi problemami z płodnością, kobieta cierpiała na łagodną postać endometriozy (I, II stopień) lub gdy para zmagała się niepłodnością o niewyjaśnionych przyczynach.
Nowe wytyczne NHS nie dają już takiej możliwości, zalecając wpierw minimum dwuletnie udokumentowane starania zajścia w ciążę poprzez regularny seks bez antykoncepcji. Po upływie tego czasu NHS może zaoferować wykonanie procedury in vitro.
Dostępność inseminacji w ramach NHS różni się w całej Wielkiej Brytanii. W niektórych obszarach, lista oczekujących na leczenie może być bardzo długa. Kryteria, które należy spełnić, aby kwalifikować się do leczenia mogą się różnić w zależności od regionu.
Dziś, nawet u panów, którzy mają konkretny problem z oddaniem nasienia do zapłodnienia medycznego z określonych powodów, np. niedrożności nasieniowodów, przerwania rdzenia kręgowego z pomocą przychodzą trzy nowoczesne metody pobrania materiału genetycznego: wibracyjna (mechaniczne stymulowanie prącia), elektroejakulacja (za pomocą impulsów elektrycznych) lub biopsja jąder. Pobranie materiału ta metodą odbywa się w znieczuleniu ogólnym poprzez biopsję igłową przezskórną lub otwartą najądrzy (PESA, MESA) oraz jąder (TESA, TESE).
Leczenie niepłodności męskiej: in vitro
Kiedy wyczerpują się drogi stymulowanego, ale wciąż nawiązującego do naturalnej drogi zapłodnienia współczesna medycyna skłania się do podjęcia próby in vitro. W przypadku nasilonych problemów, przede wszystkim niewyjaśnionej, mimo szerokiej diagnostyki, długotrwałej niepłodności małżeńskiej i/lub granicznie słabych parametrów plemników, wyjściem jest zapłodnienie pozaustrojowe. Jednym z rodzajów in vitro jest tzw. mikromanipulacja, czyli wprowadzenie plemnika bezpośrednio do dojrzałej komórki jajowej.
Koszt terapii za pomocą in vitro w Polsce waha się od 8 do 12 tys. zł, w tym 3–4 tys. zł to cena leków, a pozostałe 4–6 tys. zł to terapia i zabiegi.
O metodzie in vitro, opłatach związanych z tą procedurą w UK i w Polsce, a także o możliwości refundacji IVF przez brytyjski NHS powiemy w osobnym poradniku.
IMSI
IMSI jest najnowszym osiągnięciem w tzw. zapłodnieniu pozaustrojowym, znacznie skuteczniejszym od tradycyjnego ICSI (klasyczna metoda stosowana w in vitro). Metoda dostępna od początku XXI wieku przez prof. Benjamina Bartoova, w Polsce została wdrożona po raz pierwszy w Angelius Provita w 2006 roku. Oparto ją o ICSI, ale różni się ona podstawowo na poziomie laboratoryjnym. Metoda ta pozwala na dobór plemników o prawidłowej budowie morfologicznej i ich dokomórkowe wprowadzenie. Przed wdrożeniem postępowania wykonuje się badanie przedwstępne MSOME, podczas którego analizuje się morfologicznie żywe plemniki w powiększeniu do 8000 razy, co pozwala na skrupulatną obserwację form i zmian, jakie w nich zachodzą.
Poprzez ten zabieg selekcjonuje się wyłącznie całkowicie zdrowe gamety, których umiejętność do zapłodnienia jest największa. W porównaniu do klasycznego ICSI, gdzie plemnik można powiększyć maksymalnie 200-400 razy, co dawało wyłącznie ogólny jego obraz i względną ruchliwość nowa metoda przynosi znacznie większe szanse na zapłodnienie zakończone donoszoną ciążą, gdyż uzyskuje się lepszą jakość i mocniejszy zarodek.
Według badan klinicznych, u par, których w czynniku męskim plemniki w ogólnym rozrachunku były kiepskiej jakości, odsetek donoszonych i prawidłowych ciąż klinicznych spowodowanych tą metodą był wyższy o 12,7 proc. niż przy klasycznym ICSI, a sukces implantacyjny (zagnieżdżenie zarodka) wyższy o 6 proc. Procedura ta jest zatem zalecana szczególnie parom po wcześniejszych niepowodzeniach procedury ICSI. Koszt tej procedury w Polsce wynosi ok. 5 tysięcy złotych, z oocytami dawczyni ok. 7,5 tysiąca. W UK za samo IMSI trzeba zapłacić około 2 tysięcy funtów.
Foto: pixabay.com (lic. CC)
